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Les cancers du thorax

Les cancers du thorax sont en progression en France. On distingue les tumeurs broncho – pulmonaires, les tumeurs du médiastin, les tumeurs de la plèvre et les métastases pulmonaires.

La chirurgie thoracique occupe une place essentielle dans l'arsenal thérapeutique mais a également un rôle dans certaines stratégies diagnostiques. Il s'agit d'une discipline soumise à autorisation par l’Agence Régionale de Santé (ARS), l'équipe chirurgicale et la structure dans laquelle elle est pratiquée doivent répondre à des critères précis d'expérience et de qualification.

La Polyclinique Quimper Sud est le seul établissement du territoire de santé 2 à répondre à ces critères  (cf. www.e-cancer.fr, site internet de l’INCa). L’équipe chirurgicale est composée de deux praticiens qualifiés et accrédités.

Chaque situation concernant un patient est discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire thoracique hebdomadaire (RCP thoracique). Il s'agit d'un colloque réunissant différents praticiens exerçant une discipline en lien avec la cancérologie thoracique (pneumologues, cancérologues, chirurgiens thoraciques, médecins nucléaires, anatomo-pathologistes…) avec le respect d’un quorum validant les propositions diagnostiques et thérapeutiques. Au cours de cette réunion, les propositions formulées au patient tiennent compte, certes de la nature et de l’extension de la maladie, mais également du patient dans sa globalité (antécédents, situation sociale, évaluation clinique) et de ses souhaits.

La chirurgie thoracique à visée thérapeutique peut être proposée dans 20 à 25 % des cas de cancers broncho-pulmonaires.


Les principaux cancers du thorax

  • Les cancers broncho-pulmonaires désignent la présence d'une tumeur maligne au sein du poumon. Ils sont développés en réalité au sein du tissu recouvrant la paroi des bronches.

  • Les cancers du médiastin désignent les tumeurs présentes dans les organes situés entre les deux poumons (thymus, ganglions…).

  • La plèvre est une membrane tapissant l'intérieur de la cage thoracique. Elle peut être atteinte par un cancer dit « primitif » (mésothéliome) ou par un cancer dit « secondaire » (métastases).

  • Différents cancers (digestifs, O.R.L., gynécologiques…) peuvent être responsables de métastases, appelées aussi « localisations secondaires », au sein du poumon, de la plèvre ou du médiastin. Dans certains cas, la chirurgie diagnostique (biopsie) ou d'exérèse (ablation) de la (des) métastase(s) peut être proposée.


Les principales techniques chirurgicales 

  • Les tumeurs broncho-pulmonaires

► Types de résection :
• La résection limitée (segmentaire atypique) dit « Wedge », consiste en la réalisation d'une découpe avec résection d'une portion du poumon au sein de laquelle se trouve la lésion.
• La segmentectomie est une résection dite « anatomique » d'un ou plusieurs segments du poumon. Elle respecte l'anatomie des bronches, des artères et des veines. Il existe dix segments dans chacun des deux poumons.
• La lobectomie est l'intervention la plus fréquemment réalisée. Les poumons sont divisés en trois lobes à droite et deux lobes à gauche. Chaque lobe est constitué de plusieurs segments. L'intervention consiste à retirer un de ces lobes au sein duquel se trouve la tumeur.
• La pneumonectomie consiste en l'ablation totale d’un poumon.

► Les voies d'abord :
• La thoracotomie consiste en la réalisation d'une ouverture du thorax, sur le côté, en ouvrant entre deux côtes (généralement entre la 5ème et la 6ème côte).
• La vidéothoracoscopie est une technique dite mini-invasive. Plusieurs petites incisions sont réalisées et une caméra chirurgicale est utilisée pour guider les gestes opératoires.

  • Les tumeurs du médiastin

• Le thymus est un organe de l'immunité. Il est situé au sein du médiastin entre les deux poumons et peut être le siège d'une tumeur bénigne ou maligne. Une thymectomie consiste à retirer le thymus soit par sternotomie (ouverture du thorax en avant, en regard du sternum) soit par vidéothoracoscopie.
• Les ganglions. Il existe des zones du médiastin dans lesquelles sont préférentiellement localisés les ganglions. Il peut parfois être nécessaire de biopsier ou de retirer ces ganglions. La technique la plus couramment utilisée est une technique mini-invasive appelée médiastinoscopie et utilise une caméra chirurgicale.

  • Les tumeurs de la plèvre

Il s'agit de lésions malignes (primitives ou secondaires) ou bénignes, relevant le plus souvent d'une prise en charge par vidéothoracoscopie.

  • Les métastases d'autres cancers

Les techniques chirurgicales utilisées (thoracotomie, vidéothoracoscopie) et le type de résection (Wedge, segmentectomie ou lobectomie) dépendent de la localisation anatomique (proche ou non des bronches ou des vaisseaux) et de la taille des lésions.


Environnement péri-opératoire 

Le parcours d'un patient devant bénéficier d'une intervention chirurgicale thoracique s’inscrit dans la majorité des cas dans le cadre d’un protocole de RAAC (Récupération Améliorée Après Chirurgie)

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Ce parcours comporte : 
► une consultation avec un des deux chirurgiens thoraciques,
► une consultation avec un médecin anesthésiste-réanimateur,
► une consultation avec une infirmière d'accompagnement,
► éventuellement une rencontre avec d’autres acteurs : psychologue, diététiciennne, conseillère sociale…
► une préparation à l'intervention avec notamment des séances de kinésithérapie respiratoire préopératoires.
► Parfois, il est nécessaire de compléter le bilan préopératoire par des consultations spécialisées (cardiologie, pneumologie, ...).
► Dans certains cas précis, il peut également être nécessaire de prévoir une réhabilitation respiratoire préopératoire au sein d'un centre spécialisé.

Les jours suivant l'intervention se déroulent d’abord au sein de l’Unité de Soins Continus (USC), puis au sein d'une chambre d'hospitalisation conventionnelle.

Le patient doit participer à des exercices de réhabilitation précoce : lever précoce, exercice physique avec notamment utilisation d’un pédalier, et exercices de kinésithérapie respiratoire.

L'analgésie (lutte contre la douleur) est assurée par le médecin anesthésiste. Les interventions se déroulent avec une anesthésie générale et ventilation uni-pulmonaire en cas de chirurgie du poumon ou de la plèvre. Une anésthésie loco-régionale est associée aux traitements antalgiques médicamenteux : anesthésie péridurale thoracique, bloc paravertébral, cathéter paravertébral distillant de l'anesthésiant durant les quelques jours suivant l'intervention permettant ainsi une récupération rapide.

Dans la très grande majorité des cas, le patient regagne son domicile après quelques jours d'hospitalisation (entre trois jours et une semaine).


Après l'intervention

Les pièces opératoires retirées sont systématiquement confiées à l’équipe du laboratoire d’anatomo-pathologie. Dès réception des résultats définitifs de l’analyse anatomo-pathologique, le dossier du patient est à nouveau discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP thoracique). Il est alors proposé une surveillance ou un traitement complémentaire dit « adjuvant » (chimiothérapie ou radiothérapie) en fonction de ces résultats (nature et taille de la tumeur, atteinte de ganglions,…).